Přihláška: Intenzivní pětidenní detoxikace - jaro 2021 3.pobyt

29. 4. – 3. 5. 2021
Cena 6 000,- Kč
(bez dopravy, ubytování a stravy, které si každý zařizuje individuálně)
* povinné položky

	Uveďte hlavní zdravotní problém

	1-lůžkový pokoj za příplatek (2000,-Kč)

	Korespondenční adresa
*Příjmení
*Jméno
Titul
*Ulice a číslo
*PSČ
*Město
*Stát
Telefon
*E-mail
	Adresa trvalého pobytu (pokud se liší)
Ulice a číslo
PSČ
Město
Stát
	Fakturační údaje (pokud se liší)
Název firmy
Ulice a číslo
PSČ
Město
Stát
IČ
DIČ
Poznámka
*	Potvrzuji, že jsem se seznámil(a) se Smluvními podmínkami a souhlasím s nimi.
Bezpečnostní kód

Pobyty